Обязательное медицинское страхование: что необходимо знать каждому

Стала ли доступней медицинская помощь? Знают ли пациенты, какие права дает полис ОМС? Действительно ли со вступлением в силу Федерального закона об обязательном медицинском страховании гарантии на получение качественной медицинской помощи на бесплатной основе возросли? Наконец, в какой клинике нам платить за услуги, а в какой нет? На эти и другие вопросы отвечают специалисты Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан. 

Для чего нужны страховые медицинские организации? 

В Федеральном законе «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» прописаны основополагающие права застрахованных граждан в сфере обязательного медицинского страхования. Страховые компании, в первую очередь, призваны защищать интересы и права застрахованных по ОМС граждан при получении медицинской помощи, гарантированной по закону бесплатно. 

Основные задачи страховой компании - это страхование граждан по ОМС, обеспечение их полисами и информирование о правах в сфере ОМС, консультирование, оплата оказанных застрахованным медицинских услуг, а также контроль качества и доступности медицинской помощи. 

Бывают ситуации, когда страховым компаниям приходится участвовать и в урегулировании споров между пациентом и медицинской организацией, возникающих при получении медицинской помощи. 

Основная доля претензий пациентов касается организации работы лечебных учреждений, отказов в оказании медицинской помощи, качества медицинских услуг и взимания денежных средств за медицинскую помощь по полису ОМС. 92% обоснованных жалоб удается разрешить в досудебном порядке. Если же медицинская организация отказывает пациенту в удовлетворении обоснованной претензии, страховая компания представляет его интересы в суде. 

Важно помнить, полис какой страховой компании вы имеете. 

Что дает полис обязательного медицинского страхования? 

Полис дает гражданину право на бесплатную медицинскую помощь на всей территории РФ в рамках базовой программы ОМС в медицинских организациях, работающих в системе ОМС. 

Базовая программа утверждается Правительством РФ и включает в себя минимальный перечень видов и объемов медицинской помощи, оказываемых по полису ОМС бесплатно в любом регионе России. 

Территориальные программы утверждаются непосредственно регионами и могут быть расширены по объему гарантий. 

Что должен помнить владелец полиса ОМС? 

Первое правило: при обращении за плановой медицинской помощью необходимо предъявлять паспорт и полис. При обращении за экстренной медицинской помощью требование сотрудником медицинской организации полиса и отказ в оказании помощи противоправны. 

Второе правило: в случае изменения персональных данных, в том числе фамилии, имени, отчества, документа, удостоверяющего личность, места жительства, застрахованному следует сообщить об этом в свою страховую компанию в течение месяца. 

Возможна ли смена страховой компании? 

Гражданину дано право один раз в год, до 1 ноября, сменить страховую компанию, включенную в реестр страховых медицинских организаций, участвующих в ОМС, на территории фактического проживания. 

Следует помнить, что если житель республики переезжает на постоянное место жительства в другой регион России, он обязательно должен поменять страховую компанию. Уточнить страховые медицинские организации, работающие в ОМС на территории субъекта РФ, можно, зайдя на сайт территориального фонда обязательного медицинского страхования по новому месту жительства. 

Необходимо ли заменить полисы старого образца на новый полис? 

В республике уже более 70 процентов жителей имеют полис единого образца. Несмотря на то, что старые полисы не прекратили свое действие, все же стоит позаботиться о замене его на новый полис уже сейчас. Для чего это нужно? Дело в том, что многие жители республики выезжают в командировку либо на отдых в другие регионы. И при обращении за медицинской помощью по полисам старого образца зачастую сталкиваются с отказами со стороны медицинских организаций. 

Во избежание неприятных ситуаций стоит обратиться в свою страховую компанию и получить полис единого образца. 

Могут ли татарстанцы лечиться в других городах России по своему полису? 

Да, полис ОМС дает право гражданам Российской Федерации получить на всей территории России бесплатно медицинскую помощь в медицинских организациях, работающих в системе ОМС. 

Оплата медицинской помощи в таком случае осуществляется территориальными фондами ОМС. По этой причине, при отказе в оказании медицинской помощи, следует обращаться в территориальный фонд по месту нахождения. 

Сведения по всем фондам можно найти на сайте www.ffoms.ru. 

В какой поликлинике можно лечиться по полису ОМС: по месту регистрации или по месту жительства? 

Скорее, по усмотрению самого гражданина. Возможно и там, и там. Только стоит иметь в виду, что если вы, например, живете вне зоны обслуживания вашей поликлиники, то, когда потребуется неотложная помощь, участковый терапевт вправе отказать в обслуживании на дому. Мы бы порекомендовали прикрепиться к поликлинике по месту жительства. 

Если вы желаете сменить поликлинику, необходимо подать заявление на имя главного врача. 

Могу ли я выбрать другого участкового врача? 

Право такое у гражданина есть. И реализовать его можно, подав заявление на имя главного врача поликлиники. 

Однако законодательство дает также право выбранному вами врачу не согласиться с прикреплением к нему нового пациента, не проживающего на обслуживаемом им врачебном участке. 

Отказы чаще всего обусловлены тем, что сегодня у многих участковых терапевтов и педиатров фактическая численность прикрепленного населения на врачебном участке зачастую в 1,5-2 раза превышает рекомендуемые Минздравом России нормы. 

В подобных случаях администрация поликлиники должна дать мотивированный отказ. 

Как узнать, какие услуги предоставляются бесплатно, а за какие придется платить? 

Все услуги, назначенные лечащим врачом, должны быть бесплатными. Платить придется только за услуги, получаемые в порядке личной инициативы или вне порядка и условий, действующих в ОМС. Например, Вас госпитализировали с язвенной болезнью, а вы хотите пройти УЗИ вен в качестве профилактики. В таком случае Вам вполне правомерно могут предложить заключить договор на оказание платных медицинских услуг и пройти УЗИ платно. 

Если же речь идет о наличии сопутствующего заболевания, лечение его осуществляется бесплатно в рамках одной госпитализации в случаях его обострения, а также, если оно напрямую влияет на тяжесть и течение основного заболевания. К примеру, пациент был госпитализирован с сахарным диабетом. В ходе обследования было установлено обострение хронического пиелонефрита. В таком случае оба заболевания подлежат лечению одновременно в период госпитализации на бесплатной основе. 

В утверждаемой ежегодно Правительством РФ Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи определены перечень видов, форм и условий медицинской помощи, а также перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно. 

Детализированного перечня бесплатных медицинских услуг на сегодня нет и разобраться в данном документе обывателю достаточно сложно. Узнать, что гарантировано бесплатно по полису, всегда можно в страховой компании либо территориальном фонде ОМС. 

Прежде чем заключать договор платных медицинских услуг, желательно проконсультироваться в своей страховой компании. 

В таком случае, могу ли я бесплатно сделать магнитно-резонансную томографию? 

Можете, если МРТ входит в стандарт и порядок оказания медицинской помощи или по назначению лечащего врача амбулаторно-поликлинического учреждения при наличии медицинских показаний. 

Если в поликлинике нет приема какого-либо специалиста, направят ли пациента в другое медицинское учреждение? Или, например, человеку нужно срочное обследование, чтобы лечь в больницу, а в поликлинике очередь, должна ли поликлиника обеспечить такое обследование? 

Поскольку решение о необходимости консультации того или иного специалиста либо лабораторно-диагностического исследования принимается лечащим врачом, он обязан выдать направление в другое медучреждение, работающее в ОМС, в котором пациент сможет получить медицинскую услугу бесплатно. 

Если проблему отсутствия специалиста или диагностики предлагают решить самому пациенту или советуют обратиться в частную клинику, следует незамедлительно позвонить в свою страховую компанию. 

Существуют ли какие-то ограничения по срокам ожидания обследования или консультации? 

Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Татарстан определены предельные сроки ожидания медицинской помощи в плановой форме. Консультация специалиста или обследование в поликлинике не должны превышать 10 рабочих дней, обследование в диагностическом центре – не более 15 рабочих дней, проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и ангиографии в срок не более 30 рабочих дней. 

Если поликлиника не может, по объективным причинам, обеспечить соблюдение этих сроков, она обязана направить пациента в другую медицинскую организацию и организовать медицинскую услугу на бесплатной основе. 

Имею ли я право выбрать больницу при необходимости стационарного лечения? 

Вопрос спорный. Лечащий врач должен ознакомить Вас с перечнем медорганизаций, оказывающих медицинскую помощь по данному профилю и сроках ожидания госпитализации. Если Вы самостоятельно выбираете медицинскую организацию из предложенных, обратите внимание на срок ожидания плановой госпитализации в нее, он может превысить 30 рабочих дней. И если Вы согласны ждать, врач выдаст направление и сделает соответствующую отметку в медицинской документации. 

Однако, при экстренной госпитализации Вас направят в ту больницу, которая дежурит в этот день по профилю Вашего заболевания. 

К кому можно обратиться с претензиями, находясь на лечении в больнице? 

В первую очередь, следует обратиться к заведующему отделением, заместителю главного врача по медицинской части либо главному врачу. Если Ваша претензия не удовлетворена и Вам не дали аргументированный отказ, обратитесь в свою страховую компанию по телефону горячей линии. Номер телефона указывается в полисе ОМС. 

Если в данной медицинской организации работает представитель страховой компании - уполномоченный по правам пациентов, можно обращаться с вопросами напрямую к нему. 

Уполномоченные присутствуют в медицинских организациях, на работу которых поступает стабильно большое количество жалоб от населения. 

Какие вопросы решают уполномоченные по правам пациентов? 

Все вопросы, возникающие при получении медицинской помощи по полисам ОМС. Это и порядок получения бесплатной медицинской помощи, и соблюдение сроков проведения консультаций специалистов, диагностических исследований. Это и оперативное решение конфликтных ситуаций, связанных с отказами в оказании медицинской помощи, направлением на платные медицинские услуги и др. 

Уполномоченные по правам пациентов оказывают помощь гражданам вне зависимости от их страховой принадлежности. Более подробно о службе уполномоченных по правам пациентов можно ознакомиться на нашем сайте www.fomsrt.ru. 

Бывает, что врачи в больнице говорят, что у них нет нужных лекарств, и вынуждают пациентов или родственников покупать их. Правомерно ли это? 

Правительством Российской Федерации утвержден перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения и медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. 

Бесплатно лекарственными препаратами и медицинскими изделиями пациенты должны обеспечиваться при оказании первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в амбулаторных условиях в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи и паллиативной помощи. 

Если пациенту все же предлагают приобрести какое-либо лекарство или расходные материалы, больница обязана предложить бесплатную альтернативу. 

Есть ли конкретные сроки пребывания пациента в больнице? И могут ли они быть увеличены? 

Длительность стационарного лечения нормативными документами не ограничивается. Все зависит от тяжести состояния пациента и необходимости круглосуточного наблюдения. 

Существуют критерии выписки пациента из стационара. К ним относятся установление клинического диагноза, стабилизация лабораторных показателей патологического процесса основного и при наличии сопутствующего заболеваний, а также достижение запланированного результата. Решение в каждом случае принимается лечащим врачом. 

Может ли мать пребывать в больнице со своим ребенком? 

С ребенком может находиться как мама, так и любой другой член семьи, а в отдельных случаях, законный представитель. Больницей родственникам (законным представителям) предоставляются спальное место и питание без взимания платы, если ребенок в возрасте до 4-х лет, либо если ребенок старше 4-х лет – то при наличии медицинских показаний. 

Если я не лечусь по полису ОМС, а работодатель за меня регулярно платит в систему ОМС, могу ли я рассчитывать на получение перечисленных страховых взносов на руки либо использовать их при лечении по полису ДМС или за деньги? 

Взносы на обязательное медицинское страхование, которые платит работодатель, являются обязательными платежами и носят обезличенный характер. 

По сути, те страховые взносы, которые работодатель уплачивает за конкретного работника, в ряде случаев не покрывают фактических расходов на оказание медицинской помощи. К таковым относятся онкологические заболевания, политравма, ревматоидные артриты и другие заболевания, требующие дорогостоящего лечения. 

И здесь начинает действовать основной принцип социального страхования: молодой платит за старого, здоровый платит за больного. 

Подобный подход позволяет оказывать медицинскую помощь за счет средств ОМС независимо от объемов фактически заплаченных взносов. 

А действующим законодательством возврат застрахованным лицам страховых взносов, уплаченных работодателем, не предусмотрен. 


Обращайтесь за помощью в свою страховую медицинскую организацию, если: 
- Вам отказали в бесплатной медицинской помощи; 
- Вам пришлось при стационарном лечении покупать лекарственные препараты, расходные материалы или оплачивать операцию; 
- Вам были оказаны в поликлинике платно диагностические и лабораторные услуги при наличии направления врача; 
- Вы столкнулись с фактом грубого отношения со стороны медицинского персонала; 
- Вы недовольны результатом лечения.